「沼尻のDC12」御注文受付

次の項目に御記入および、マウスでボタンを選択して下さい。
途中でENTERキーを押すと、終了してしまいますので注意して下さい。
お名前

ふりがな

E-mailアドレス

旧ワーゲンクラブ会員ですか？ はい いいえ

ポイント利用 ポイント残を使う ポイントは使わない

「はい」とお答えの方は、有効期限の年月（例：０３１２＝2003年12月末日）を
下に入力してから「御注文品」にお進みください。
会員有効期限（西暦下２桁/月)

郵便番号・ご住所

電話番号

ＦＡＸ番号

　 　
御注文品

コントロールキーを押しながらクリックすると、複数選択が可能です。
但しマックの場合はリンゴマークを押しながらセレクトすると、複数選択が可能です。
複数を御希望の方は下の「その他・ご要望等」の欄に御記入ください。


　
お支払い方法は
どの方法で？		 銀行振込 郵便振替 郵貯銀行

送付先（ご住所と異なる場所に送る場合に御記入ください。）

その他・ご要望等

　上記の内容をもう一度確認してから、下の「送信」ボタンをクリックして下さい。
受注確認のメールを返信しますので、E-mailのアドレスは出来るだけ記入して下さい。
（記入していない場合は、返信できません。またアドレスに誤記入がないか今一度確認願います。
最近、誤記入の方が多くて、返信できない場合が目立ちますので）



戻る